交通法規即時檢索

  本規則自公布日施行。

               中華民國引水人執業證書
              Marine Pilot Certificate
                         of
                The Republic of China
茲有    業經引水人考試及格合行發給執業證書以憑執業
This is to certify that    has passed the nationalexamination an
d fulfilled the statutory and legal requirements demanded by the
 Republic of China forther issuance of a Marine Pilot Certificat
e.
┌───────┬───┬───────┬───┐
│  姓    名    │      │  國     籍   │      │
│    Name      │      │ Nationality  │      │
├───────┼───┼───────┼───┤
│  出生日期    │      │  出  生  地  │      │
│Date of birth │      │Place of birth│      │
├───────┼───┼───────┼───┤
│  性    別    │      │ 執業證書號碼 │      │
│     Sex      │      │Certificate No│      │
├───────┼───┼───────┼───┤
│  引水區域    │      │  限      制  │      │
│Pilotage dist-│      │ Limitations  │      │
│ trict        │      │              │      │
├───────┼───┼───────┼───┤
│  發證日期    │      │   發證地點   │      │
│Date of issue │      │Place of issue│      │
├───────┼───┴───────┴───┤
│ 本證有效期限 │    至    年    月    日止    │
│Date  of vali-│   Until  day  month   year   │
│ dity         │                              │
├───────┼───────────────┤
│   發照機關   │       交    通    部         │
│  Authority   │Ministry of Transportation and│
│              │Communications                │
└───────┴───────────────┘
┌─────┐
│ 貼二吋照 │
│ 片處     │      ───────────────
│          │交通部部長Minister of Transportation
│          │          and Communications
│          │
│          │
│          │
│          │    ───────────────
└─────┘           簽署  Signature
  引水人執業證書（核、換、補）申請書
                                              年
                                        月    日
┌────┬──┬───────────────┐
│        │中文│                              │
│姓    名├──┼───────────────┤
│        │英文│                              │
├────┼──┴───────────────┤
│出生日期│民國        年      月      日      │
├────┼──────────────────┤
│出 生 地│          省／市          縣／市    │
├────┴─┬────────────────┤
│申請適任職務│                                │
├──────┼────────────────┤
│申請引水區域│                                │
├──────┼────────────────┤
│戶 籍 地 址 │                                │
├──────┼──┬─────────────┤
│特種考試及格│字號│                          │
│證書        │    │                          │
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│  │1.考試院引水人特種考試及格證書影本（第一次│
│備│  申請者應繳驗及格證書正本）。            │
│  │2.最近三個月內公立醫院體格檢查合格證明書（│
│註│  申請補發者免繳）。                      │
│  │3.最近三個月內二吋半身正面脫帽照片二張。  │
│說│4.證書費新臺幣貳仟元正。                  │
│  │5.申請換發時，除應繳交原領執業證書外，另應│
│明│  繳驗最近五年內曾擔任引水人一年以上職務證│
│  │  明文件。                                │
├─┴────┬────────────────┤
│申請人(簽章)│                                │
│連 絡 地 址 │                                │
│電       話 │                                │
└──────┴────────────────┘
                          此致
交通部